Wat is een persoonsgebonden budget?
28 november 2016
Rechtsverhoudingen rondom een ongrijpbaar begrip
Het persoonsgebonden budget (pgb) staat sinds de hervorming van de langdurige zorg volop in de belangstelling. Een pgb maakt het mogelijk dat degene die op zorg, hulp of ondersteuning is aangewezen daarover zelf regie voert. Alleen al onder de Wlz is bijna anderhalf miljard euro's beschikbaar voor pgb's van zorgkantoren (art. 8.1 Regeling langdurige zorg). Daarnaast besteden gemeenten en zorgverzekeraars ook veel geld aan zorg en ondersteuning via pgb's, zodat het totaalbedrag aan zorg dat met pgb's wordt bekostigd op een veelvoud daarvan uitkomt. De perikelen rondom de invoering van het trekkingsrecht door Sociale verzekeringsbank en de noodzaak om aandacht te besteden aan fouten en fraude, nemen daarom niet weg dat het pgb niet meer uit de zorgbekostiging is weg te denken. Maar wat is een pgb eigenlijk in juridische zin?
Regimes voor bekostiging van zorg
In alle vier wettelijke regimes voor de bekostiging van zorg die sinds 1 januari 2016 gelden is een pgb beschikbaar. De Wet langdurige zorg (Wlz) maakt het onder haar voorganger (de AWBZ) als subsidie gestarte pgb een volwaardig alternatief voor zorg in natura. Datzelfde geldt voor het gemeentelijke domein waar de maatwerkvoorziening onder de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) en de individuele voorziening onder de Jeugdwet (Jw) als pgb kunnen worden verkregen. Bovendien is het Zvw-pgb als wijze van vergoeding voor verpleging en verzorging inmiddels een wettelijk erkend instrument. De regelingen van het pgb in deze vier wettelijke complexen verschillen aanzienlijk. Zie voor een gedetailleerd overzicht van de regels voor toegang, toekenning, gebruik en verantwoording van de pgb's hier.
Het pgb als algemeen concept
In deze bijdrage staan niet de bijzondere details van de verschillende regelingen voorop maar de gedeelde kenmerken die daaruit naar voren komen: het pgb als algemeen concept. Voor de vraag naar het algemene concept van het pgb is het niet nodig dat alle bepalende kenmerken bij elk pgb (of elke bestaande regeling daarvan) aan de orde te komen. Een algemeen concept kan helpen bij het nadenken over de verdere ontwikkeling van het pgb in de verschillende regelingen, bij de harmonisatie daarvan of bij de rechtsvorming die op sommige onderdelen in de jurisprudentie gaande is. De gedeelde kenmerken die het concept van het pgb tonen zijn de rechtsverhoudingen tussen de belangrijkste spelers rondom het pgb.
De budgetverstrekking als definiërende verhouding
Wat is een pgb? Alle vier zorgwetten nemen de budgetverstrekking als de definiërende verhouding, al verschilt de kwalificatie van die verhouding per domein. Dit is wat de vier wetten verstaan onder een pgb.
Wlz (art. 1.1):
een subsidie [van het zorgkantoor] waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 [van de Wlz] en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen;
Wmo 2015 (art. 1.1.1):
bedrag waaruit namens het college betalingen worden gedaan voor diensten, hulpmiddelen, woningaanpassingen en andere maatregelen die tot een maatwerkvoorziening behoren, en die een cliënt van derden heeft betrokken;
Jw (art. 8.1.1):
[Door het college verstrekt] budget dat [de jeugdige of zijn ouders] in staat stelt de jeugdhulp die tot de individuele voorziening behoort van derden te betrekken;
Zvw (art. 1 sub k, na inwerkingtreding van de Wet van 9 maart 2016 tot wijziging van de Zorgverzekeringswet met het oog op het opnemen van regels betreffende een Zvw-pgb):
een gemaximeerde vergoeding [uit de zorgverzekering] voor de kosten die de verzekerde maakt voor het betrekken van zorg of een andere dienst.
Openbaar belang van het bieden van geïndiceerde zorg
De vier wetten hebben overigens gemeen dat de (potentiële) budgethouder eerst moet zijn aangewezen op geïndiceerde zorg (Wlz, Zvw), of in aanmerking dient te komen voor een individuele of maatwerkvoorziening (Wmo 2015, Jw). Bovendien rust telkens op de verstrekker een in het algemeen belang van de beschikbaarheid van zorg opgelegde verplichting om voor deze zorg daadwerkelijk zorg te dragen: in natura of in de vorm van een pgb. Deze taak wordt met de toekenning van een pgb op initiatief van de budgethouder door de verstrekker overgelaten aan de budgethouder zelf - als ware het een soort mini-concessie.
De pgb-betrekking: overeenkomst van arbeid of opdracht
Een centraal element, vanuit het perspectief van waar het om gaat, is de eigen regie. Die regie betreft de verhouding tussen degene die op zorg is aangewezen en degene die deze aan hem of haar levert. Inhoudelijk gezien is deze verhouding (en niet de zojuist besproken verhouding met de verstrekkende instantie) de pgb-betrekking bij uitstek.
Deze verhouding is georganiseerd als overeenkomst van arbeid of van opdracht en moet worden goedgekeurd door het zorgkantoor (Wlz) en de Sociale verzekeringsbank (trekkingsrecht). De strekking is het "betrekken" of "inkopen" van zorg door de budgethouder bij de derde. Anders dan bij zorg in natura is niet per se sprake van een zorgverlener of zorgaanbieder die beroeps- of bedrijfshalve onder de Wet BIG of de Wet marktordening gezondheidszorg valt. Door het pgb strekt de overheidsbekostiging van zorg zich ook uit over de verlening van niet-professionele zorg (zie o.a. hier).
De maatschappelijke context van de pgb-betrekking & gewaarborgde hulp
De context waarin deze overeenkomst uitgevoerd wordt is er niet een van zakelijke verhoudingen maar vaak van niet-professionele zorg, al dan niet binnen de kring van familie en vrienden.
In een context van hulpverlening kunnen belangenconflicten ontstaan doordat de regie van de budgethouder wordt overgenomen en diens positie in geding raakt. Dergelijke conflicten worden versterkt als sprake is van hulppersonen waarbij niet is gewaarborgd dat zij kunnen instaan voor de positie van de budgethouder. Dat instaan voor de nakoming van de verplichtingen van de budgethouder is gewaarborgde hulp. Een begrip dat is ontleend aan de jurisprudentie van de Centrale Raad van Beroep en is overgenomen in de regelgeving onder de Wlz.
Het trekkingsrecht
Wat wordt nu precies verstrekt? Ondanks de verschillen tussen de Wlz en de pgb's in het gemeentelijke domein (Wmo 2015 en Jw) wat betreft de toepasselijkheid van de regels van Titel 4.2 Awb (subsidies), hebben deze drie regelingen gemeen dat sprake is van een zogenoemd trekkingsrecht. De kern daarvan is dat de budgethouder een aanspraak heeft op betaling aan de zorgverlener die hij heeft betrokken, door een bestuursorgaan. Die taak is belegd bij een ander bestuursorgaan dan de zorgkantoren en colleges van burgemeester en wethouders die de pgb's verstrekken: namelijk de Sociale verzekeringsbank.
Geen gewone subsidie
Dit trekkingsrecht is (ook al zijn niet altijd de regels voor subsidies in de zin van de Awb van toepassing) een soort subsidie by proxy: niet simpelweg een aanspraak op door een bestuursorgaan te verstrekken financiële middelen, maar een aanspraak door een ander bestuursorgaan aan een derde te verstrekken financiële middelen. Voor de Sociale verzekeringsbank ontstaan daarmee uit hoofde van het pgb en de (goedgekeurde) zorgovereenkomst bestuurlijke geldschulden tegenover de derde. Het pgb is met het trekkingsrecht dus geen gewone subsidie maar een meerpartijen-subsidie.
Goedkeuring van de zorgovereenkomst
Het pgb dient ter bekostiging van de door de budgethouder overeengekomen zorg. Onder het trekkingsrecht moet deze overeenkomst worden goedgekeurd. Door de verstrekker vanwege de zorginhoudelijke aspecten waarvoor hij verantwoordelijk is: de zorgplicht om te zorgen voor goede zorg. Door de Sociale verzekeringsbank vanwege de contractuele aspecten van de relatie uit hoofde waarvan de Svb mede uitbetaald.
De wederzijdse belangen van de derde en de verstrekker van het pgb
Er wordt wel gedacht dat er geen rechtsverhouding zou bestaan tussen de verstrekker van het pgb en de door de budgethouder gecontracteerde zorgverlener/aanbieder. Deze derde wordt vanwege diens afgeleide belang bijvoorbeeld niet als belanghebbende aangemerkt. Het is de vraag of bij die gedachten voldoende in ogenschouw wordt gehouden dat deze contractuele relatie in bepaalde gevallen uitdrukkelijke goedkeuring door de verstrekker (en de Sociale verzekeringsbank) heeft gekregen. Het is ook de vraag of, gelet op deze positie, bij het pgb niet eerder dan anders mag worden aangenomen dat de zorgverlener bij de nakoming van de overeenkomst zijn gedrag mede moet laten bepalen door de belangen die de verstrekker behartigt. Dat speelt vooral als er iets is misgegaan door toedoen van de derde en de vraag opkomt of deze derde rechtstreeks door de verstrekker kan worden aangesproken. Daarbij kan overigens in ieder geval een onrechtmatige daad door de derde jegens de verstrekker aan de orde zijn.
De algemene structuur van het pgb
Het pgb is een vorm van complexe besluitvorming. Voortgekomen als subsidie onder de AWBZ heeft het zich ontwikkeld tot interessante en veelzijdige rechtsfiguur, die de basisbegrippen van het subsidierecht zijn ontgroeid en waarin publiekrechtelijke en privaatrechtelijke verhoudingen verweven zijn rondom een voor betrokkenen zeer persoonlijke aangelegenheid.
De relatie tussen de verstrekker en de budgethouder staat in de regelgeving nog steeds voorop als aangrijpingspunt voor de regeling van dit onderwerp. Voor de gebruikers gaat het in de praktijk natuurlijk om de verhouding tussen budgethouder en degene van wie deze zorg betrekt.
Van verstrekking naar betrekking?
Dat roept de vraag op of het niet eenvoudiger zou zijn om de elementaire pgb-betrekking tussen budgethouder en zorgverlener (en niet de pgb-verstrekking) tot aangrijpingspunt te maken van de regelgeving. Zou dat de besluitvorming over toekenning en verantwoording van het persoonsgebonden budget kunnen vereenvoudigen?
De bestaande verschillen tussen de regelingen hebben belangrijke gevolgen voor de wijze waarop het pgb is georganiseerd. Deze verschillen zijn het grootst in de verstrekkingsrelatie. Dat wordt versterkt door het feit dat juist de verstrekking aan de budgethouder als aangrijpingspunt voor de regelgeving is gekozen en bijvoorbeeld niet (de toch ook verplichte goedkeuring van) de overeenkomst tussen de budgethouder en de zorgverlener.
Wie wil weten wat een pgb in zijn algemeenheid inhoudt heeft niet zoveel aan de begripsbepalingen. Het is beter om te kijken naar de rechtsverhoudingen die het pgb in alle vier bekostigingsregimes kenmerken. Dat zou wel eens anders kunnen zijn als niet de verstrekking maar de pgb-betrekking centraal zou worden gezet. Een dergelijke perspectiefwijziging levert in ieder geval op, dat de zorgverlener niet als "derde" wordt gezien maar de verstrekker zelf de "derde" is, bij de relatie waarin de zorg wordt geleverd en betaald.
Olaf Kwast is wetgevingsjurist en oprichter van Wetgevingswerken en was eerder betrokken bij de hervorming van de langdurige zorg. Neem voor meer informatie contact op.